Dr. José Luiz de Sá Cavalcanti
Um aspecto interessante é que aparentemente há um comprometimento que não é exatamente da memória, sendo preferível considerar que o indivíduo apresenta comprometimento cognitivo em domínios específicos, como comprometimento de atenção ou comprometimento de funções frontais. Como os critérios de diagnóstico de demência não se aplicam desde o início na doença de Parkinson, o diagnóstico de déficit cognitivo e de demência na doença de Parkinson acaba sendo negligenciado, daí os números tão díspares relativos à prevalência, que efetivamente vão de 2% a 81% conforme a metodologia adotada. Ou seja, conforme o tipo de avaliação que se faz, encontra-se uma prevalência diferente. Talvez fosse interessante esclarecer que para fazer um diagnóstico de demência em doença de Parkinson não se deva reproduzir os critérios diagnósticos da doença de Alzheimer.

É preciso considerar que no caso da doença de Parkinson haverá comprometimento cognitivo domínio-específico, que com a evolução mostrará proximidade com a doença de Alzheimer, da mesma maneira que numa fase mais avançada da doença de Alzheimer ocorrem manifestações parkinsonianas. As duas doenças têm uma implicação entre si e é necessário definir melhor quais são as características cognitivas que são alteradas até precocemente na doença de Parkinson. Isso facilitaria o diagnóstico e o conhecimento mais real sobre a prevalência da doença.

Dr. João Carlos Machado
Alguns estudos sobre incidência podem de alguma forma responder melhor essa questão. Entre eles, há um bastante interessante de Aarsland e colaboradores demonstrando que o risco de uma pessoa com doença de Parkinson ter demência é seis vezes maior do que o de uma pessoa da mesma faixa etária sem doença de Parkinson portanto, é um risco muito alto. Em um estudo prospectivo, aproximadamente 80% dos pacientes com doença de Parkinson acompanhados durante 8 anos de seguimento desenvolveram demência ao longo do tempo. Em outro estudo com 50 pacientes demonstrou-se que 54% dos pacientes desenvolveram demência no período de 14 anos de acompanhamento. Dessa forma, é essencial conhecermos melhor quais são os portadores de doença de Parkinson com maior probabilidade de desenvolver a demência ou, em outras palavras, quais são os fatores de risco principais. Nesse sentido, além da idade avançada que já foi mencionado, outros fatores de risco foram reconhecidos. Entre eles: os sinais atípicos de parkinsonismo relacionados ao envolvimento do sistema não-dopaminérgico, representados pela presença de comprometimento axial e de fala, ocorrência precoce de falência autonômica, apresentação simétrica da doença e moderada resposta à levodopa.

Dr. Paulo Bertolucci
O parkinsoniano com maior risco demencial é aquele no qual a doença se iniciou mais tardiamente, que tenha um parkinsonismo atípico, com mais bradicinesia e rigidez e menos tremor, que apresente má resposta à levodopa, com depressão, e que pode ter flutuação de desempenho. Esses são os pacientes de maior risco e deveriam constituir o grupo-alvo para estabelecer o diagnóstico de demência na doença de Parkinson. Um dos problemas é que esses pacientes são deprimidos e fica difícil determinar se as alterações cognitivas que apresentam exercem impacto em seu 'dia-a-dia. Infelizmente, a maior parte deles desenvolverá demência, mas não todos.

Dr. João Carlos Machado
Um ponto interessante destacado em uma recente reunião em Genebra reforçou como fator de risco a alteração precoce da fluência verbal. Ainda que não haja alterações importantes da linguagem, a detecção precoce da alteração da fluência verbal poderá ser importante ferramenta para o diagnóstico. Além disso, já foram relacionados como fatores de risco a ocorrência de estados confusionais precoces e psicose relacionados ao uso de levodopa, a presença de alucinações visuais e os sintomas motores graves, especialmente bradicinesia, desde o início da doença.

Dr. Paulo Bertolucci
Pode-se usar a fluência verbal como um índice de processamento, de velocidade psicomotora, de função executiva, isto é, a busca de exemplares dentro de uma categoria supõe um bom lobo frontal.

Dr. José Luiz de Sá Cavalcanti
A fluência verbal é o desempenho mais precocemente alterado, dentro da chamada bradifrenia observada nesses pacientes, assim como naqueles com a demência com corpos de Lewy, doença da qual a demência na doença de Parkinson se aproxima.

Complementarmente, incluem-se também fatores de risco quando o parkinsonismo é simétrica e bilateral desde o início, ou quando há manifestações vegetativas precoces, em que as manifestações são mais de linha média, isto é, doentes predominantemente acinéticos, que não começam com tremor unilateral que evoluem lentamente, com distúrbios do humor do tipo depressão, com alentecimento geral do pensamento e manifestações neurológicas atípicas, COI distúrbios autonômicos, doença simétrica e pouca resposta à levodopa. Esse último item é essencial e até mesmo conceitual, pois na doença de Parkinson típica o paciente melhora com levodopa. Quando isso não ocorre, as chances de que a manifestação cognitiva apareça mais precocemente são maiores. Os pacientes com início de doença de Parkinson em idade mais avançada também apresentam maior risco de demência.

Dr. João Carlos Machado
Entre os pacientes muito idosos e aqueles com mais fatores de risco associados, há de se considerar a maior ocorrência de co-morbidades. Muitas delas agravando a instabilidade postural, a hipotensão ortostática e os distúrbios de marcha, tornando mais evidente o comprometimento axial, que não necessariamente ocorre como conseqüência da doença de Parkinson, o que dificulta mais ainda a avaliação e a abordagem desses pacientes.

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