Dr. José Luiz de Sá Cavalcanti
Atualmente são reconhecidas tanto as alterações cognitivas(falta de percepção) quanto a demência propriamente dita na doença de Parkinson, o que impõe esclarecer tais conceitos, pois para definir demência tal como caracterizada pelo DSM(Departamento de Saúde Mental - EUA) é fundamental que haja alteração primária de memória associada aos distúrbios das atividades da vida diária e do comportamento, entre outros. Esse enfoque não se enquadra muito bem no diagnóstico da demência na doença de Parkinson, que apresenta algumas características diferentes.

Esse aspecto foi comentado por Murat Emre em sua revisão sobre a doença de Parkinson publicada no Lancet Neurology de 2003, na qual esse autor cita que talvez fosse interessante considerar que existem alterações cognitivas na doença de Parkinson e deixar para estabelecer o diagnóstico de demência na doença de Parkinson somente quando essas alterações cognitivas implicarem manifestações que possam ser amparadas pelo conceito de demência expresso pelo DSM. Trata-se de um ponto interessante, uma vez que pode não haver concordância quanto a esse conceito. Em outras palavras, haveria duas possibilidades para determinar a efetiva demência na doença de Parkinson:

1) quando fossem atendidos os critérios do DSM, ou
2) simples¬mente quando fossem encontradas alterações cognitivas de qualquer tipo, já que elas podem ocorrer muito antes do surgimento das manifestações francas demenciais em relação à memória.

Com relação a incidência e prevalência de demência na doença de Parkinson, os trabalhos disponíveis na literatura mostram, conforme a metodologia adotada, números muito variáveis, pois alguns autores apontam 2%, outros registram até 81%. De uma maneira geral, pode-se afirmar que características demenciais importantes na doença de Parkinson ocorrem em até 40% dos pacientes em alguma fase da doença, evidenciando então uma prevalência extremamente importante.

Dr. João Carlos Machado
Realçando a importância do tema da demência na doença de Parkinson, uma questão relevante é que a doença de Parkinson é cada vez mais reconhecida como uma desordem neuropsiquiátrica e não mera¬mente como antes, considerada como uma doença associada com transtornos do movimento. Além dos sinais extra piramidais, várias alterações psiquiátricas, tais como apatia, depressão, irritabilidade, etc., bem como o comprometimento cognitivo poderão ser encontrados. É grande a dificuldade para o diagnóstico precoce do comprometimento cognitivo na doença de Parkinson em analogia com o que ocorre no comprometimento cognitivo leve tipo amnéstico precedendo a demência na doença de Alzheimer. Quanto à dificuldade de estabelecer a prevalência, é importante ressaltar também que os critérios diagnósticos ainda são pouco precisos ou sistematizados. No entanto, realmente a taxa de prevalência de acordo com a maior parte dos estudos está em torno de 40% entre os doentes portadores de doença de Parkinson que em algum estágio da doença desenvolveriam demência.

Vale lembrar que as taxas de prevalência variam bastante ao considerarmos estudos comunitários e hospitalares. Em clínicas e hospitais, a prevalência varia entre 6% e 28%; ao passo que na comunidade se situa entre 12% a 41%. O que não se pode negar é que se trata de uma doença com prevalência elevada.

Outro aspecto relevante é a idade como fator de risco independente: quanto mais velho for o porta¬dor de doença de Parkinson, maior a probabilidade de ocorrência de demência associada com a doença de Parkinson.

Dr. Paulo Bertolucci
Com relação às estimativas, com base no pequeno número de estudos brasileiros, o país deve ter cerca de 250 mil parkinsonianos. Conservadoramente, pode-se considerar que 100 mil deles apresentam distúrbio cognitivo ou demência, embora esse diagnóstico não seja visto com muita freqüência. Na doença de Parkinson outros fatores podem mascarar essa percepção. Trata-se de uma doença em que há um distúrbio motor, há um retardo psicomotor, levando à expectativa de que o parkinsoniano seja lerdo, o que infelizmente também é um sintoma-chave na demência.

Quanto aos aspectos neuropsiquiátricos, é preciso relembrar que o próprio Parkinson chamou atenção para a depressão, mas não conseguiu avançar muito, pois fez o diagnóstico a partir de observação nas ruas de Londres, ou seja, o foco eram as alterações do movimento. Em suma, o indivíduo apresenta alteração cognitiva, mas já existe uma expectativa prévia de que ele não seja capaz de fazer muita coisa, porque está com movimentos lentos, vagaroso, pode estar deprimido, porque faz uso de medicação que admitidamente pode interferir com a cognição. Enfim, a impressão é que o diagnóstico de demência na doença de Parkinson é como uma corrida de obstáculos: a demência tem que ultrapassar várias hipóteses possíveis antes de se tornar evidente.

Nesse sentido, talvez a situação dos milhares de indivíduos com doença de Parkinson seja pior do que a daqueles com doença de Alzheimer. Quando se considera o conceito de critérios diagnósticos, muitas vezes, para o paciente que não apresenta problemas de memória, descarta-se a possibilidade de demência. Evidentemente, isso serve para a maior parte das demências, mas não para todas; infelizmente, a doença de Parkinson com demência é uma das exceções; observam-se com freqüência muitas disfunções executivas, mas a falta de memória não é o aspecto mais chamativo, o que também dificulta o diagnóstico.

Talvez esse cenário só melhore quando houver maior percepção de que é preciso tomar cuidado diante de uma limitação em Parkinson e não estabelecer definições de antemão, sendo sempre necessária uma avaliação detalhada do quadro. Além disso, provavelmente não haverá nenhum teste de rastreamento, que poderia funcionar na doença de Alzheimer, que funcione na demência da doença de Parkinson. Talvez fosse útil um bom teste de atenção e de função executiva, o que, no entanto, não faz parte dos rastreamentos, enfatizando novamente a necessidade de avaliação mais detalhada, que por sua vez não é facilmente disponível. Em resumo, trata-se de uma situação um tanto complicada, na qual primeiramente é preciso haver a percepção e em seguida a confirmação da demência.

Dr. João Carlos Machado
É preciso mencionar também que o impacto das demências na doença de Parkinson é considerável para os pacientes, familiares e cuidadores. Os sinto¬mas cognitivos são, com freqüência, mais estressantes do que os sintomas motores e podem ser a maior causa de incapacidades. As demências na doença de Parkinson estão relacionadas com taxas de mortalidade mais elevadas, razão freqüente de admissão em instituições de longa permanência e de maior ocorrência de depressão, apatia, irritabilidade e sintomas psicóticos aumentando de forma considerável o fardo do cuidador. Portanto, a presença de demência na doença de Parkinson tem um impacto muito grande em vários sentidos.

Dr. João Carlos Machado
Médico Geriatra,
Diretor do Aurus IEPE – Instituto de Ensino e Pesquisa do Envelhecimento de Belo Horizonte-MG

Dr. José Luiz de Sá Cavalcanti
Professor Adjunto de Neurologia da UFRJ
Diretor do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ

Dr. Paulo Bertolucci
Chefe do Setor de Neurologia do Comportamento
Coordenador do Núcleo de Envelhecimento Cerebral(NUDEC)

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